Chirurgia del Peritoneo
La chirurgia del peritoneo consiste nel trattamento di una condizione oncologica definita “carcinosi peritoneale” o metastasi peritoneali. Lo sviluppo di carcinosi o metastasi peritoneali può essere secondaria a diverse neoplasie addominali, di cui quelle suscettibili a trattamento chirurgico sono le forme derivanti da neoplasie ginecologiche (cancro dell’ovaio), neoplasie del colon-retto (cancro del colon-retto), neoplasie dell’appendice (adenocarcinoma mucinoso dell’appendice e pseudomixoma peritoneale), oltre a casi selezionati di cancro dello stomaco. Esistono poi dei casi di malattia peritoneale primitiva quali il mesotelioma peritoneale.
Dopo attenta valutazione clinica e strumentale, pazienti accuratamente selezionati possono giovarsi di trattamenti combinati con “chirurgia citoriduttiva” (procedura di rimozione di tutte le lesioni visibili macroscopicamente) ed HIPEC (chemio-ipertermia intraperitoneale), per eradicare anche la patologia microscopica residua.
Le Metastasi Peritoneali (PM) da tumore del colon retto (CRC), secondo recenti studi basati sulla popolazione, hanno un’incidenza complessiva del 3.5 – 4.2 % dopo chirurgia potenzialmente curativa. Queste percentuali sono destinate ad aumentare fino al 25% nel caso di CRC avanzati che infiltrano il peritoneo viscerale (pT4a) o che direttamente infiltrano gli organi limitrofi (pT4b). Il peritoneo è uno dei siti più comuni di metastatizzazione del CRC insieme a fegato e polmoni, anche se la sua incidenza potrebbe essere sottostimata data la difficoltà di diagnosi preoperatoria rispetto alle metastasi epatiche o polmonari.
Il concetto di citoriduzione chirurgica è stato introdotto da P.H.Sugarbacker, che ne standardizzò la metodica. L’obiettivo della tecnica è quello di rimuovere tutta la patologia macroscopicamente visibile non lasciando nessun residuo o, per alcune patologie come ad esempio il paramyxoma peritonei o il mesotelioma peritoneale, la patologia residua non deve essere maggiore di 2.5 mm (spessore dei noduli residui). Il razionale sta nel fatto che la chemioterapia intraperitoneale non è efficace ad eradicare noduli tumorali maggiori di 2.5 mm.
Il Peritoneal Cancer Index (PCI) è un indice che permette una valutazione quantitativa della distribuzione del tumore all’interno dell’addome e della pelvi. Il PCI valuta sia le dimensioni dell’impianto peritoneale sia la distribuzione dei noduli sulla superfice peritoneale.
È stato dimostrato che il PCI è un fattore prognostico per la morbilità e la sopravvivenza nelle metastasi peritoneali da tumore del colon-retto, stomaco e ovaio e spesso definisce l’indicazione chirurgica agli interventi di citoriduzione con HIPEC.
La completezza della citoriduzione (CCS score) è un altro importante fattore prognostico per le metastasi peritoneali da cancro del colon retto, cancro ovarico, cancro gastrico, pseudomyxoma peritonei e mesoteliomi peritoneali cosi come indicato da diversi studi.
La Chemioipertermia Intraperitoneale (HIPEC) consiste nell’infusione all’interno della cavità addominale di una quantità variabile (3 – 6 L) di liquido (perfusato) contente alte dosi di chemioterapici ad alta temperatura (ipertermia).
L’HIPEC viene eseguita immediatamente dopo aver terminato la chirurgia citoriduttiva mediante il posizionamento di un sistema di cannule (2 di inflow e 2 di outflow) connesse ad un circuito di circolazione extracorporea. La durata, il tipo di chemioterapico e la temperatura dipendono dalle caratteristiche istologiche della patologia da trattare. L’HIPEC rappresenta quindi un tipo di chemioterapia loco – regionale. Questa particolare forma di chemioterapia sfrutta l’effetto combinato del calore e dei farmaci che vanno ad agire localmente.
I presupposti su cui si basa il suo utilizzo sono rappresentati da:
- L’efficacia di molti farmaci antineoplastici (e.g. cisplatino) sono dose dipendenti, per cui la somministrazione intraperitoneale consente elevate concentrazioni di farmaco diminuendo la tossicità sistemica
- Le cellule neoplastiche residue in addome risultano poco accessibili al farmaco infuso per via sistemica
- L’ipertermia oltre ad avere un’azione tumoricida, è in grado di potenziare l’assorbimento e l’azione dei farmaci.
Presso l’AOU Policlinico è attivo un protocollo operativo per pazienti con carcinosi peritoneale da tumori peritoneali primitivi, neoplasie dell’appendice, ovariche e del colon-retto, in casi selezionati anche con metastasi epatiche sincrone. Questi pazienti vengono preliminarmente discussi nell’ambito dei Gruppi Oncologici Multidisciplinari (GOM), ove viene condiviso in maniera collegiale il successivo iter diagnostico e terapeutico, inclusa l’indicazione ad accedere a trattamenti di citoriduzione ed HIPEC.
